En el análisis de abril de 2006 efectuado por la Comisión Técnica Interinstitucional (CTI) establecida por el entonces presidente Enrique Bolaños, se concluyó que la tasa de cotización del Programa Enfermedad-Maternidad (E-M) del Instituto Nicaragüense del Seguro Social (INSS) hacía imposible extender su cobertura para incluir aquellas patologías más complejas y costosas, normalmente asociadas a las enfermedades crónicas y degenerativas.
Al mismo tiempo, la CTI determinó que el Programa de Atención a los Jubilados del Programa IVM (Invalidez, Vejez y Muerte), cuya cobertura estaba entonces limitada a una serie de patologías básicas, debía ser financiado por las propias pensiones de los jubilados, porque seguir financiándolo mediante las cotizaciones de los afiliados activos pondría en riesgo la sostenibilidad del propio Programa E-M.
Sin embargo, desde 2007 se extendió la cobertura del Programa E-M a las patologías más complejas y costosas, que anteriormente estaban excluidas, sin que se ajustase la tasa de cotización para acomodar el incremento en los costos que ello conllevaría, y se continuó sin asignar al Programa de Atención a los Jubilados una fuente propia de financiamiento, extendiéndose también su cobertura hacia dichas patologías.
Esto hizo que los costos del Programa E-M creciesen a tasas especialmente aceleradas, tanto por la rápida expansión en el número de afiliados que cotizan al mismo, y por la incorporación de la totalidad de los jubilados, como por la expansión de la cobertura hacia patologías que requieren de tecnologías de diagnóstico y tratamiento mucho más costosas.
Mientras tanto, como ya se dijo, ni se modificó la tasa de cotización de este Programa, ni se estableció una fuente de financiamiento específica para el Programa de Atención a los jubilados y, finalmente, tampoco se ha cumplido con la obligación, establecida en el Decreto 39 de 2013 de asignar el aporte estatal del 0.25 por ciento de la masa salarial de los cotizantes activos, al financiamiento del Programa E-M: este aporte no ha sido incorporado al Presupuesto. No resulta extraño que este Programa haya sido el primero en mostrar déficit.
Pero, en realidad, el problema de fondo, es que la sociedad nicaragüense, incluyendo a sus élites y a sus diferentes segmentos, ni siquiera se ha planteado el cómo va a hacer frente a los enormes desafíos de la atención en salud que el país comienza apenas a experimentar, pero que ya muestran su extrema complejidad.
Por un lado, estos desafíos están asociados a la denominada transición epidemiológica, la cual se refleja en el creciente peso de las enfermedades crónicas y degenerativas, cuyo diagnóstico y tratamiento resultan altamente costosos. Por otra parte, dicha transición se traslapa con el proceso de envejecimiento de la población, y los costos de atención a la salud de los adultos mayores superan varias veces a la de los jóvenes.
Esto representa desafíos institucionales y financieros enormes, y ni el INSS, ni el Ministerio de Salud, ni la sociedad nicaragüense, están preparados para responder a este desafío: en realidad, ni siquiera se lo han planteado.
A corto plazo, debería incorporarse al Presupuesto General de la República el aporte estatal del 0.25 por ciento, y el financiamiento al Programa Victimas de Guerra también debía ser asumido por el Presupuesto, posibilitando destinar el 1.5 por ciento que actualmente se le asigna, al Programa de Atención a los jubilados.
Pero esto apenas resuelve el problema inmediato del Programa E-M, y de los nicaragüenses cubiertos por el mismo.
Sin embargo, el derecho a una atención en salud de creciente calidad, en esta fase de rápida transición epidemiológica y demográfica, no puede limitarse a la población cubierta por el INSS, sino que constituye un derecho consustancial a la propia condición de ciudadanía.
La sociedad nicaragüense tendría que disponerse a destinar un porcentaje creciente del ingreso nacional a enfrentar este desafío -lo cual sería facilitado si la población activa encuentra ocupación en actividades de creciente productividad e ingresos-, y a desarrollar las capacidades institucionales necesarias.
