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En el léxico del desarrollo, pocas palabras suenan tan tranquilizadoras como “graduación”, que sugiere progreso tras hitos cruciales y la liberación de la dependencia. Sin embargo, en el ámbito de la salud global, la graduación se convierte cada vez más en una trampa. Cuando un país cruza el umbral del Banco Mundial que lo sitúa entre países de ingresos bajos y medios, se le considera demasiado rico para recibir ayuda, aunque aún no sea lo suficientemente rico como para cubrir sus gastos sanitarios.
Por lo tanto, las implicaciones de alcanzar este hito (basado en el ingreso nacional bruto per cápita) son profundas. Lograr el estatus de ingreso medio implica que los préstamos en condiciones favorables deberán ser reemplazados cada vez más por préstamos a tasas de mercado, y que las subvenciones se reducirán o desaparecerán a medida que los programas de salud globales lleguen a su fin.
Pero los patógenos no distinguen entre niveles de ingresos, y los recursos disponibles para los sistemas de salud no necesariamente crecen al mismo ritmo que el PIB. En muchos países, la carga de morbilidad se mantiene persistentemente alta mucho después de que expire la elegibilidad para la ayuda. Si existe algún retraso en el crecimiento de la capacidad fiscal del gobierno, el resultado será una brecha cada vez mayor entre las necesidades de salud y la financiación sanitaria. Ni los mercados ni los donantes están bien preparados para subsanarla.
Este es un problema gravísimo. Los países de ingresos medios concentran ahora más del 70 por ciento de la población pobre del mundo, la mayoría de las muertes por tuberculosis y una proporción aún elevada de las muertes por VIH y enfermedades no transmisibles. Sin embargo, reciben una proporción cada vez menor de la ayuda sanitaria mundial, que se concentra cada vez más en un pequeño número de Estados frágiles y de bajos ingresos.
Si el ascenso a la categoría de país de renta media coincidiera sistemáticamente con sistemas tributarios sólidos, mercados de capitales consolidados y planes de seguro integrales, sería lógico que los recién graduados se las arreglaran por su cuenta. Sin embargo, muchos países de renta media se enfrentan a un aumento de los costes del servicio de la deuda y recaudan menos del 15 por ciento del PIB en impuestos, debido a sus amplios sectores informales. Puede que sean más ricos sobre el papel, pero sus ministerios de salud suelen ser más pobres en la práctica.
Cuando los programas financiados por donantes y apoyados por instituciones como Gavi o el Fondo Mundial disminuyen, se espera que los gobiernos asuman la plena responsabilidad financiera de las vacunas, los antirretrovirales y el control de la malaria, a menudo en el transcurso de unos pocos ciclos presupuestarios. Sin embargo, estos costos suelen ser elevados, recurrentes y poco visibles, lo que debilita los incentivos políticos para priorizarlos sobre otros gastos.
Consideremos el caso de Rumania. Tras su ingreso en la Unión Europea en 2007, su economía comenzó a crecer, creando una condición clave para la retirada del apoyo del Fondo Mundial a los servicios de prevención del VIH en junio de 2010. Cuando el gobierno no logró cubrir esta nueva brecha de financiación, los servicios de reducción de daños colapsaron y el país experimentó un resurgimiento de las infecciones entre las poblaciones vulnerables.
La deuda agrava el problema. Cuando los países dejan de recibir ayuda, la financiación externa pasa de condiciones concesionales a condiciones comerciales, justo cuando disminuyen los flujos de ayuda. Sin embargo, los prestamistas privados que se aprovechan de la situación cobrando altas tasas de interés (generalmente alegando la volatilidad económica que caracteriza a la mayoría de los países recién graduados) no tienen ningún interés en renegociar las condiciones cuando surgen dificultades económicas. Al final, el margen fiscal que los donantes salientes asumieron que se materializaría se consume en pagos de intereses.
No se trata de ajustes temporales. Muchos países de renta media se encuentran atrapados indefinidamente en la situación de ser demasiado ricos para recibir ayuda, demasiado pobres para acceder a los mercados y demasiado endeudados para aumentar el gasto público. Cuando esto sucede, el único ajuste posible es recortar el gasto en salud y otros servicios.
A muchos se les dice entonces que el sector privado les ofrecerá las soluciones que necesitan. Se espera que los países recién egresados atraigan inversiones, expandan los mercados de seguros y aprovechen la financiación mixta. Pero incluso cuando hay capital privado disponible, este tiende a dirigirse a áreas rentables como hospitales urbanos, diagnósticos y atención especializada. Los servicios preventivos de alto impacto, la atención primaria y otras funciones de salud pública que generan menores beneficios económicos quedan en manos del Estado. El resultado suele ser un sistema de dos niveles que aumenta la desigualdad y frena el progreso hacia la mejora de la salud de la población.
Sin duda, las estrategias de salida suelen ir acompañadas de asistencia técnica y financiación puente, y la «planificación de la transición» se ha convertido en la última palabra de moda. Pero la lógica subyacente permanece inalterada: la transición se trata como un evento administrativo en lugar de uno político y fiscal. Sin embargo, el ingreso per cápita es un indicador deficiente de la capacidad estatal. Un país puede crecer rápidamente en términos de PIB sin ser capaz de recaudar ingresos, regular los mercados o mantener sistemas de prestación de servicios complejos. La financiación de la salud depende de estas tres capacidades.
La ironía reside en que el éxito en la salud global a menudo crea las condiciones para el fracaso. Mejores tasas de supervivencia infantil y un mayor control de las enfermedades contribuyen al crecimiento demográfico, la urbanización y la transición epidemiológica (cuando las principales causas de muerte pasan de las enfermedades infecciosas a las afecciones crónicas y degenerativas). Las necesidades sanitarias se vuelven más complejas y costosas justo cuando disminuye el apoyo externo. Ante la falta de financiación, los gobiernos y los donantes suelen recurrir a garantías, préstamos y alianzas público-privadas. Sin embargo, estas medidas a menudo aumentan la exposición fiscal y trasladan el riesgo al futuro. En lugar de una salida de la dependencia, la transición inicia un equilibrio más frágil, sostenido por préstamos, subsidios cruzados y racionamiento silencioso.
Existen alternativas. Las organizaciones donantes deberían adoptar criterios de elegibilidad pragmáticos que se ajusten mejor a la carga de morbilidad y la capacidad fiscal de los países que a sus proyecciones de ingresos. Al mismo tiempo, las instituciones sanitarias mundiales deberían ofrecer períodos de transición más largos y predecibles para tener en cuenta los costos recurrentes relacionados con la prestación de servicios de salud. Los países receptores deberían abogar por que el alivio de la deuda se integre en las transiciones sanitarias, en lugar de tratarse como un asunto macroeconómico aparte. A cambio, deberían comprometerse a mejorar los sistemas de recaudación de impuestos y a asignar de manera eficiente una parte significativa de esos recursos a programas de salud de eficacia comprobada.
Se supone que alcanzar el estatus de país de ingresos medios es un signo de éxito. En lo que respecta a la salud pública, no debe marcar el momento en que el progreso se ralentiza, los sistemas se sobrecargan y los logros obtenidos con tanto esfuerzo comienzan a desvanecerse.
Los autores, Tom Achoki es ex becario Sloan del MIT y cofundador del Instituto Africano de Políticas de Salud; Walter O. Ochieng es médico e investigador en el Instituto Africano de Políticas de Salud.
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