Una crítica razonable que se le hace a las industrias que dedican ingentes esfuerzos en la seguridad operacional, es que frecuentemente dedican mucho más energía a prevenir incidentes mínimos (esguinces, raspones, pequeñas cortaduras, caídas) que a evitar situaciones verdaderamente catastróficas, en las cuales, por definición, pueden haber múltiples fatalidades, incluso, extinguir la empresa.
Alguien podría argumentar que precisamente prevenir los incidentes personales leves es la razón por la cual se llegan a evitar percances mayores, aquellos que se conocen como incidentes de seguridad de procesos, pero no debemos confundirnos: si usted dirige una empresa de alta confiabilidad operativa, hay que dedicar esfuerzos máximos a la prevención de incidentes catastróficos, y para esto es que existe la seguridad de procesos.
Nunca hay una sola causa para los incidentes de seguridad de procesos, generalmente, se deben a una multiplicidad de factores en donde juega el error, las decisiones gerenciales equivocadas, las fallas y malfuncionamiento de equipos, las deficiencias en el conocimiento operacional, la ausencia de análisis de riesgos –en su rigor profesional y seguimiento–, la inexistencia de manejo del cambio, pero principalmente, la ausencia de disciplina en el seguimiento de las acciones correctivas y recomendaciones para la mejora.
Es por eso que un sistema efectivo de seguridad de procesos es requerido no solo para identificar situaciones precursoras de incidentes catastróficos, sino que para detectar esas desviaciones de comportamiento organizacional —acciones u omisiones colectivas— que hacen que se obvien esas alertas tempranas impidiendo así una situación desastrosa.
Es por eso que las industrias con probabilidad de incidentes catastróficos deben desarrollar procedimientos operativos rigurosos para las tareas de mayor riesgo, cubriendo todas las fases en que la maniobra transcurre, para no dejar un paso sin controles adecuados. Una de las situaciones que con mayor frecuencia se extrae como lecciones aprendidas de los incidentes catastróficos es la ausencia de medios idóneos de comunicación. Los radios walkie-talkies son uno de los mecanismos más efectivos de interacción operativa, pero con frecuencia son obviados por un absurdo sentido de la economía.
Los análisis de riesgos detallados de las operaciones críticas, son frecuentemente omitidos —a veces hasta desconocidos olímpicamente— por parte de las gerencias, ya que se rigen por el principio que si no ha ocurrido ningún incidente, entonces es indicativo que todo anda bien. Una organización con riesgos evidentes debiera realizar un ejercicio completo de análisis de los riesgos catastróficos al menos una vez al año, dándole seguimiento mensual al cumplimiento religioso de las acciones correctivas.
Se ha comprobado que los análisis de riesgos conducidos por personal independiente —totalmente externo a la empresa— tienen mayor efectividad que aquellos ejercicios internos en donde factores culturales y de subordinación impiden señalar las situaciones y sus causas.
Finalmente, la ausencia de memoria colectiva al interno de las organizaciones es también un factor importante en la cadena de causación. Generalmente, las causas de incidentes pasados prefieren obviarse —recordar es volver a vivir algunos cínicos afirman sonrientes— y peor cuando se ha tenido una tragedia operacional, no obstante, debe entenderse que es imperativo desarrollar una memoria organizacional como referencia permanente de cuáles fueron las causas de los incidentes previos, permitiendo así no solamente ejercer enérgicamente las acciones correctivas, sino dejando en claro las responsabilidades, ya que se trata de la vida de personas.
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