Larry Valladares
Al inicio de 1999 la Contraloría General de la República puso en la palestra pública el tema de las Empresas Médicas Previsionales (EMP), cuando éstas solicitaron un incremento del per cápita vigente. Hace unos pocos días las EMP estuvieron nuevamente en las primeras planas de los periódicos cuando pidieron públicamente al INSS que ampliara la “canasta de prestaciones”, pues la mayoría de las quejas que reciben de los asegurados son prestaciones fuera de cobertura.
Lo interesante del caso es que la percepción “del gran negocio de las Empresas Médicas Previsionales”, que inicialmente se tuvo en la Contraloría en 1999, al final cambió radicalmente cuando comprobaron que tal negocio como modelo no existía y, de ser las malas de la película las EMP pasaron a ser reconocidas como un estándar de eficiencia que debía servir de ejemplo al sector público de la salud.
Hoy, a pesar de todo lo que se dijo en contra de las clínicas y hospitales que atienden a los asegurados, nuevamente se les volvió a dar la razón, pues finalmente el INSS anunció que ampliará la cobertura a los hijos de los asegurados elevándola desde los 6 hasta los 12 años de edad, que fue la justa demanda que hicieran las EMP.
El modelo previsional no es nuevo en América. Ha demostrado su eficacia y su eficiencia en países como Estados Unidos, Chile, Brasil y Colombia y por sus cualidades ha sido plenamente respaldado por el Banco Mundial que apadrinó su introducción y operación en Nicaragua.
El contrato que suscribe el INSS con una EMP es sencillo: por cada asegurado, independientemente del salario que tenga o de la cuota que aporte al INSS, la EMP recibirá un monto fijo denominado per cápita. Ese per cápita único que paga al INSS por un asegurado le confiere el derecho a él y a sus hijos menores de 6 años, para que reciban la atención médica y quirúrgica, los medicamentos y los exámenes de laboratorio que se establecen en los listados del contrato que popularmente se denominan “canasta de prestaciones”.
Además la EMP le debe pagar al asegurado su salario durante esté de reposo por enfermedad (subsidio). A su cónyuge el INSS le cubre solamente la atención del embarazo y el parto.
Con este modelo a pesar de sus limitaciones, el gran ganador ha sido el asegurado, que en comparación a lo que recibía por el mismo pago al INSS en la década de los años ochenta o en la década del noventa, ahora recibe un paquete de servicios de salud de mayor calidad que continuamente se está mejorando.
Las fallas y errores que cometen las EMP son el dominio público y están bajo constante supervisión de un delegado médico del INSS.
Las auditorías médicas de casos en el modelo previsional son más frecuentes, y abordan temas que el Minsa dilatará muchos años para comenzar a darles importancia.
El asegurado puede interponer quejas y denuncias de mala atención ante distintas instancias, y sabe que será escuchado y alguien resultará sancionado. Clínicas que no llenaron los requisitos cada vez más exigentes del INSS han sido multadas fuertemente o cerradas.
¿Cuándo una clínica pública será multada o cerrada por brindar maltrato al paciente o por no llenar los requisitos de atención médica?
Por eso y por la necesidad de retener al asegurado las EMP han mejorado continuamente. Y para mejorar más es que las EMP insisten ante el INSS para que amplíe la cobertura de la “canasta de prestaciones médicas”, para que cubra mejor al núcleo familiar del asegurado, para que cubra al asegurado cuando el empleador no entera la cuota que le dedujo como trabajador y para que calcule justamente el per cápita.
La nueva decisión de cubrir a los niños hasta los 12 años demuestra que el INSS ha tomado conciencia que buena parte de las quejas contra las EMP se originan en las limitaciones de la “canasta de prestaciones”.
En correspondencia las EMP tienen el reto de disminuir las quejas por los largos tiempos de espera y por la mala atención de algunos de sus asegurados si quieren tener autoridad moral frente al INSS.
El autor es Presidente de la Cámara Nicaragüense de la Salud (Cansalud).
