Pedro J. Quintanilla
En 1994 el Seguro Social de Nicaragua inició un proceso de reformas en su subsistema de salud que tenía por objetivo primordial retomar la responsabilidad de brindar atención médica diferenciada a sus asegurados, bajo un modelo de compra de servicios de salud para su población demandante, que permitiera separar la función administradora-financiadora de la función provisora de los servicios. El INSS se convertiría en un ente normador, regulador y fiscalizador (acción que coincidía con el nuevo rol de un estado moderno y dinámico) que compraba los servicios de salud para sus derechohabientes a prestadores de salud públicos y privados. Surgen de esta manera las empresas médicas previsionales.
A nivel mundial, en todos los diferentes sistemas de seguridad social y en los seguros privados, las prestaciones médicas, son seguros para corto plazo (máxime un año). La forma de financiación en los seguros sociales de estas prestaciones es bajo el esquema de reparto simple, es decir, que todo lo que ingresa al sistema bajo el concepto de salud es revertido en igual magnitud a sus derechohabientes.
Los mecanismos de pago o de compra de los servicios de salud, generan per sé incentivos que inciden en la eficiencia, la calidad, la equidad y la oportunidad de la provisión de las prestaciones sanitarias. El impacto positivo o negativo y en mayor o menor escala de estos incentivos sobre la salud de los asegurados, depende en última instancia del mecanismo de pago seleccionado. De esta manera el INSS debía de escoger un mecanismo de pago que resultara, I) lo suficientemente atractivo para que las EMP, aceptaran el reto de administrar los riesgos, II), lo suficientemente justo para que el asegurado recibiese prestaciones que le resuelvan su problema de salud y III) lo suficientemente financiable y equitativo para paliar y contener el desfinanciamiento de las otras ramas de seguro del INSS.
Hasta esta época, Nicaragua tenía muy poca o ninguna experiencia sobre este tipo de estrategias, lo que dificultaba establecer con suma precisión el mejor mecanismo para comprar los servicios de salud a las EMP.
El mecanismo de pago por prestación o por tarifas, consiste en el pago por cada prestación individual otorgada por el prestador a un paciente, independientemente de los resultados y del monto del gasto total. Las tarifas pueden ser fijadas unilateralmente por el prestador o bien negociadas previamente por la institución pagadora y el prestador.
Las investigaciones al respecto han demostrado que un aumento de las tarifas aumenta el volumen de servicios otorgados, es decir, existe un estímulo para que el prestador induzca la demanda a través del aumento innecesario de prestaciones a los pacientes. De esta forma se maximizan los ingresos del prestador debido a que no se escatiman recursos. No obstante, los efectos sobre la calidad de la atención pueden ser positivos sólo hasta cierto punto, puesto que cuando se otorgan prestaciones que no tienen impacto alguno en la salud del paciente puede generar efectos negativos sobre su salud. En la mayoría de las ocasiones, los mismos usuarios se ven motivados a sobredemandar prestaciones ya que relativamente no recae sobre ellos algún tipo de pago. Tampoco existen, en esta modalidad, incentivos para la prevención.
El mecanismo de pago por capitación o per cápita, consiste en un pago fijo por cada persona adscrita a un prestador, en un período determinado e independientemente que el paciente se enferme o no o de la cantidad de prestaciones que consuma. La rentabilidad de los prestadores depende exclusivamente de sus habilidades para administrar los riesgos y de su capacidad para atraer nuevos afiliados y mantener los que ya tiene (marketing). Los incentivos apuntan a mejorar la eficiencia y a reducir al mínimo los gastos operativos, priorizando las atenciones, sobre todo la ambulatoria sobre la hospitalaria, incorporando acciones de promoción y prevención de la salud.
Un aspecto clave para que los sistemas capitados resulten con más incentivos virtuosos, es la competencia entre prestadores, ya que sin ésta los prestadores pueden reaccionar disminuyendo la calidad de la atención y dando menos prestaciones que las necesarias.
Ante esta situación el sistema de capitación, muestra más ventajas que desventajas que el sistema tarifario, de ahí que el INSS optó por este sistema acompañándolo, sin embargo, de un exhaustivo sistema de supervisión y vigilancia de la calidad de los servicios de salud. Estrategia que conllevó a lograr importantes impactos positivos a nivel del Sistema Nacional de Salud, en su población derechohabiente, en la institución misma y en la población nacional. Impacto de los que les hablaré en la próxima entrega.
* El autor es gerente general de Salud Previsional del INSS.
